التهاب الشبكية الصباغي Retinitis Pigmentosa
التهاب الشبكية الصباغ Retinitis Pigmentosa أو اعتلال الشبكية الصباغي اسم أطلق قبل أكثر من مئة عام على مرض يظهر كبقع لونية (صبغية ) في قاع العين، شوهدت بواسطة التنظير العيني Ophthalmoscopy بواسطة جهاز منظار قاع العين Ophthalmoscope .
كان الاعتقاد السائد أن الحديث يدور حول التهاب، وقد اتضح خلال القرن العشرين أن المرض وراثي وناتج عن خلل جيني، كما اتضح أن المرض يتطور بصوره شديده مع التقدم في السن، وهو أكثر الأمراض الوراثية التى تصيب الشبكية انتشاراً، و يحدث به ضمور للشبكية . تتأثر المستقبلات الضوئية في الشبكية من نوع العصي Rods أولاً ثم مع تقدم المرض تتأثر الخلايا المخروطية Cones ، ولهذا يتأثر مجال الرؤية الطرفي أولاً ثم مع تقدم المرض تتأثر الرؤية المركزية.
الأعراض الأولية لمرض التهاب الشبكية الصباغي RP تظهر لدى الفئة العمرية ما بين 10 – 0 3عام، والإصابة في سن مبكر كثيراً ما تنتهي بالعمى Blindness . يعتبر RP مرض نادر و غير شائع كثيراً حيث يصيب ما يقارب (شخص من كل أربع ألاف شخص ) في الولايات المتحدة الأمريكية affecting about 1 in 4,000 people in the United States .
أسباب التهاب الشبكية الصباغي Causes of Retinitis Pigmentosa
التهابات الشبكية الصباغي مرض وراثى يصيب كلتا العينين، و لكن فى بعض الحالات قد تسبق إحدى العينين الأخرى، حيث يوجد مجموعة من الجينات الطافرة التي قد تسبب المرض، لكن قسم منها معروفةٌ حالياً وما يزال الباقي مجهولاً .
صور الانتقال الوراثي متنوعة تندرج تحت الأنواع التالية :
1 – النمط السائده / المهيمن dominant عندما يكون أحد الوالدين مصاباً بالمرض .
2 – النمط المتنحي recessive عندما يكون كلا الوالدين معافيين، ولكنهما يحملان الجين الطافر .
3 – النمط المرتبط بالجين الأنثوي X، عندما تكون الأم في تمام صحتها ولكنها تنقل المرض إلى أطفالها الذكور.
4 – نمط لا يكون لدى نصف المرضى حالات عائلية وقسم منهم يطورون طفرة جينية جديد .
أولاً: نمط الوراثه الجينيه السائده : Autosomal Dominant Inheritance
• أحد الوالدين مريض والأخر سليم .
• الوالد المريض يحمل جين عليل واحد فقط والأخر سليم .
• الوالد المريض ينقل الجين العليل لنصف أبنائه فقط .
• الوالد السليم لا ينقل أى جين عليل لأى من أبنائه .
• كل ابن يحصل على جين واحد من كل والد .
• الابن الحاصل على جين عليل سيعانى من المرض .
وعليه فالوالد المريض سينقل المرض إلى نصف أبنائه بينما النصف الأخر سليم تماماً .
ثانيا: نمط الوراثه الجينيه المتنحيه Autosomal Recessive Inheritance
• كلا الوالدين يحمل المرض ولا تظهر أعراضه .
• كلا الوالدين يحمل جين عليل واحد فقط والآخر سليم .
• كلا الوالدين ينقل الجين العليل لنصف أبنائه فقط .
• كل ابن يحصل على جين واحد من كل والد .
• الابن الحاصل على جين عليل من كلا والديه سيعانى من المرض .
• الابن الحاصل على جين عليل من أحد والديه وجين سليم من الاخر سيحمل المرض ولن تظهر أعراضه .
• الابن الحاصل على جين سليم من كلا والديه سيكون معافى تماماً .
وعليه فالوالدين حاملى المرض سينقلا المرض إلى ربع أبنائهم بينما النصف سيحمل المرض والربع سيكون سليماً تماماً .
ثالثا: نمط الوراثه المرتبط بالجين الانثوى X Linked Inheritance
• الأم حامله للمرض و الأب سليم .
• الأم تحمل جين X عليل واحد فقط والأخر سليم .
• الأم ستنقل الجين العليل لنصف أطفالها فقط .
• الطفل الذكر الذى سيحمل الجين العليل سيعانى من المرض .
• الطفل الأنثى الذى سيحمل الجين العليل سيكون حاملاً للمرض .
• الطفل الذى لا يحمل أى جين عليل سيكون معافى تماماً .
وعليه فالأم الحامله للمرض ستنقل المرض لنصف أولادها الذكور بينما النصف الأخر سليم تماماً، بينما سيكون نصف بناتها حاملاً للمرض والنصف الأخر سليم تماماً .
— يترافق التهاب الشبكية الصباغي مع بعض المتلازمات مثل :
1 – متلازمة أشر Usher syndrome
مجموعة من الأعراض المتزامنة التي تصيب الشخص في السمع والرؤية بما فيها التهاب الشبكية الصباغي ومشاكل الرؤية في الليلل بالإضافة لمشاكل في التوازن نتيجة اصابة دهليز الأذن، وتنقسم متلازمة آشر إلى ثلاث أنواع ويعتبر النوع الأول والثاني الأكثر انتشاراً لدى الأطفال بنسبة تفوق 90 % عن النوع الثالث، ولكل نوع أعراض موضحة بالجدول :
متلازمة أّشر | النوع الأول | النوع الثاني | النوع الثالث |
مشاكل السمع | الصمم العميق في كلا الأذنين منذ الولادة | معتدل إلي فقدان سمع شديد منذ الولادة | طبيعي عند الولادة , والفقدان التدريجي للسمع في مرحلة الطفولة أو المراهقة المبكرة |
مشاكل الرؤية | انخفاض الرؤية الليلة قبل 10 سنوات | يبدأ انخفاض الرؤية الليلة في أواخر الطفولة أو المراهقة | تفاوت في شدة الرؤية وغالبا تبدأ مشاكل الرؤية الليلة في سن المراهقة |
مشاكل التوازن | مشاكل في التوازن منذ الولادة | طبيعي | عادي لشبه طبيعي , وفرص المشاكل في وقت لاحق |
2 – متلازمة كيرنز Kearns – Sayre syndrome
تسمى أيضاً بالإعتلال العضلي للألياف الحمراء غير المترابطة تظهر قبل سن ال 20 عاماً يؤثر على العضلات ويؤدي إلى ارتخاء في الجفن العلوي Ptosis بالإضافة إلى تراجع قدرة حركة العين بسبب تراجع فعالية العضلات المحركة ويصل الحال بالشخص إلى تحريك رأسه بسبب عجزه عن تحريك عينيه، بالإضافة للإصابة بإعتلال الشبكية الصباغي RP المتدرج والذي يمكن أن ينتهي بالعمى، ويكون مصحوباً أحياناً بانسداد التوصيل الكهربي في القلب، و لدى قسم كبير من المرضى المصابين بهذه المتلازمة يمكن أن تظهر مشاكل أخرى مثل( فقدان سمع، خلل عقلي، قامة قصيرة ) .
3 – متلازمة باسن كورنزفايغ Bassen-kornzweig syndrome
مرض وراثي نادر الحدوث يتميز بعدم قدرة الشخص على امتصاص الدهون الغذائية من خلال الأمعاء، مما يتسبب في ظهور مجموعة من الأعراض التي تظهر مجتمعه عند المصاب مثل الفشل في النمو في مرحلة الطفولة، إسهال دهني وبراز مزبد ذو رائحة كريهة، وبروز في البطن، والإعاقة الذهنية وتأخر واضراب في النمو، ضعف العضلات وانحناء العمود الفقري، انخفاض في الرؤية ومشاكل في التوازن والحركة . ومن علامات هذا المرض ظهور اعتلال الشبكية الصباغي RP بالإضافة إلى انخفاض الكولسترول hypercholesterolemia وظهور الكريات الشائكة في الدم Acanthocytes .
أعراض التهاب الشبكية الصباغي Symptoms of Retinitis Pigmentosa
الأعراض غالباً ما تظهر في مرحلة الطفولة المبكرة، لكن مشاكل الرؤية الشديده لا تظهر عادةً حتى سن البلوغ المبكر Severe vision problems do not usually develop until early adulthood .
و تتدرج الأعراض على الشكل التالي :
– صعوبة متزايدة فى الرؤية الليلية والضوء الخافت Decreased vision at night or in low light .
– صعوبة فى رؤية المجال الطرفية Difficulty in peripheral vision .
– فقدان في مجال الرؤية الطرفي ليصبح كالنفق Loss of side peripheral vision، causing tunnel vision
– فقدان الرؤية المركزية في المراحل المتقدمة Loss of central vision in advanced cases
– فقدان كامل للإبصار عند سن الأربعين تقريباً وبالتالي الإصابة بالعمى Blindness ، كما يمكن أن يعاني من بعض المشاكل الأخرى المتعلقة بالرؤية مثل بطئ تلائم الرؤية عند الإنتقال من النور إلى الظلام والعكس صحيح وصعوبة في تميز تباين الألوان بالإضافة للشعور التعب و الإرهاق .
تشخيص التهاب الشبكية الصباغي Diagnosis of retinitis pigmentosa
تشخيص مرض التهاب الشبكية الصبغي يعتمد على مجموعة من الفحوصات وتتضمن مايلي :
– التاريخ المرضى و شكوى المريض .
– التاريخ المرضى للعائلة .
الفحص الأكلينيكى للعين بشكل شامل و يتضمن :
أ- اختبار قياس النظر Refraction test .
ب- اختبار رؤية الألوان color vision.
ت – قياس ضغط العين Intraocular pressure
ث- فحص الشبكية من خلال تنظير قاع العين بعد توسعة البؤبؤ.
Examination of the retinal by ophthalmoscopy after the pupils have been dilated
ج- اختبار مجال الرؤية Visual field testing
ح- التصوير الفوتوغرافي للشبكية Retinal photography
خ- تخطيط الشبكية الكهربائي لدراسة مدى استجابة الشبكية لوميض الضوء
Measurement of the electrical activity in the retina ( electroretinogram)
يستند تشخيص مرض التهاب الشبكية الصباغي على توثيق الفقدان التدريجي في وظيفة الخلايا المستقبلة للضوء عن طريق تخطيط كهربية الشبكية ( ERG ) والاختبار البصري الميداني.لحقل الرؤية وحدة البصر، ويتم تحديد النمط الوراثي لالتهاب الشبكية الصباغي RP عبر تاريخ الأسرة. واختبار الحمض النووي، حيث يوجد ما لا يقل عن 35 مرث مختلف مسؤول عن لمرض .
من خلال تصوير الشبكية يظهر الإختلاف بين الشبكية الطبيعية التي تظهر باللون الأحمر الوردي ويظهر القرص البصري optic disc وفيه منطقة العصب البصري، كما تظهر اللطخة الصفراء macula والتي توجد في وسطها النقرة المركزية fovea ، والأوعية الدموية بحالة سليمة، أما في حالة التهاب الشبكية الصباغي فتظهر الشبكية المصابة الإعتلال بلون أحمر غير منتظم وبقع صفراء ومنطقة العصب البصري باهت وغير واضح .
وفي مراحل متقدمة تظهر التصبغات البنية ويزداد الضرر الحاصل على المستقبلات الضوئية مما يؤثر على الرؤية والقدرة على التلائم عند الانتقال بين الضوء والظلام، وتتناقص ساحة الرؤية من الأطراف وتضيق بالتدرج مع تقدم المرض، وتتراجع القدرة على الرؤية ليلاً وفي الضوء الخافت.
علاج التهاب الشبكية الصباغي Treatment of Retinitis Pigmentosa
المعالجة الدوائية treatment Drug
على الرغم من أن هذا المرض حالة مستعصية إلا أنه من الممكن خفض سرعة تدهور المرض من خلال الاستهلاك اليومي ل 15000 وحدة دولية أي ما يعادل 4.5 ملغ من فيتامين أ، وأظهرت الدراسات الحديثة أن فيتامين أ التكميلي المناسب يستطيع تأخير العمى بنسبة تصل إلى 10 أعوام، عن طريق الحد من فقدان البصر بنسبة 10 ٪ سنويا لتصل إلى 8.3 ٪ سنوياً . و في دراسة نشرت في 16 مايو 2013 أظهرت نتائج المرحلة الثالثة للتجارب الكلينيكية التي أجريت على دواء يعالج الجلاكوما unoprostone isopropyl وهو عبارة عن قطرة للعين، تحسن الأشخاص الذين عولجوا بهذا الدواء وهو يفتج الأمل في علاج التهاب الشبكية الصباغي، ومعظم العلاجات الدوائية حالياً تهدف للحد من تدهور المرض وتأخير مضاعفاته قدر الإمكان .
الخلايا الجذعية human stem cells
الباحثون في المملكة المتحدة ومنذ عام 2006 يجرون أبحاثاً على الفئران ويتم زرع الخلايا الجذعية للفأر الذي وصل لمرحلة متقدمة من تطور المرض وحالته مبرمجة مسبقاً لتتطور إلى الخلايا المستقبلة للضوء .
في الفئران التي نجمت الحالة بها وراثياً لمحاكاة الظروف البشرية من التهاب الشبكية الصباغي و تحلل الشبكية المرتبط بالسن، هذه المستقبلات الضوئية المتقدمة تتطور وتشكل الروابط العصبية اللازمة للخلايا العصبية لشبكية عين الحيوان، وهي خطوة رئيسية في مجال ترميم البصر.
سابقاً كان يعتقد أن الشبكية الناضجة ليس لديها القدرة على التجدد، ولكن هذه البحوث قد تؤدي في المستقبل إلى استخدام عمليات زراعة الخلايا الجذعية للبشر من أجل تخفيف العمي .
وفي أواخر عام 2013 أعلنت جامعة كيوتو في طوكيو في اليابان بأن فريقاً علمياً طبياً قد توصل إلى نتائج مبهرة في إعادة ترميم شبكية العين، وستقوم الجامعة بعقد سلسلة دراسات سريرية لهذه الغاية لتطبيق هذه النتئج على الواقع، والتي يعتقد بأنها ستكون بذلك أول من يستخدم الخلايا الجذعية على مستوى العالم لأمراض العين، مما سيلقي المزيد من النتائج التي ستجعل حلم الدكتور شينيا ياماناكا من جامعة كيوتو واقعاً في عالم الخلايا الجزعية، والذي كان دائما يردد أن الخلايا ستكون يوماً ذات شأن في استخداماتها لأغراض سريرية، وتعمل عدة مراكز متخصصة في أمريكا وبريطانيا على استخدام الخلايا الجزعية لعلاج هذا المرض.
العلاج الجيني treatment Gene
المعالجة الجينية هي عملية ادخال مورثات سليمة إلى الخلايا لتصحيح عمل المورثات غير الفعالة بغية علاج المرض، يرى العلماء أن العلاج الجيني قد يكون وسيلة فعالة لعلاج العديد من الأمراض الوراثية الناتجة من عطب مورثة واحدة مثل الثلاسيميا والناعور وفقر الدم المنجلي والتليف الكيسي وغيرها من الأمراض.
ترجع أول تجربة لاستخدام العلاج الجيني إلى عام 1990 عندما قام الطبيبان فرنش أندرسون ومايكل بلاز بمحاولة علاج طفلة مصابة بمرض عوز المناعة المشترك الشديد بادخال المورثة المختصة بتقوية جهاز المناعة في جسم الإنسان، لاقت التجربة نجاح جزئي حيث استطاع العلاج تقوية الجهاز المناعي للطفلة بنسبة % 40 .
ويتم إدخال الجين ) المورثة الفعالة ( وظيفياً إلى الخلايا عن طريق تحميل المورثات إلى وسيط يعرف باسم الناقل وعادة ما يكون فيروس، يقوم الناقل بعدها بتَعْداء الخلايا المستهدفة Transfection أي إدخال الجين إلى الخلية، وتتم العملية عن طريق إحداث ثغرات في الغشاء البلازمي لها، وبالتالي إعادة إنتاج البروتين المفقود .
تتم عملية تَعْداء الخلايا المستهدفة Transfection إما عن طريق استخلاص الخلايا وزرعها وتَعْدائها خارج الحي ومن ثم إعادة زرعها في جسم المريض، أو مباشرة داخل الحي .
العديد من العلماء ومراكز الأبحاث تقوم على تطوير فكرة العلاج الجيني لمرض التهاب الشبكية الصباغي ومن بينهم العلماء في جامعة واين ستيت في ولاية مشيغان وجامعة سالوس في ولاية بنسلفانيا بقيادة الدكتور Dr. Zhuo-Hua Pan و تركز الأبحاث في مستشفى جامعة توبنغن تحديداً على تطوير علاجات جينية لعلاج أمراض العيون العصبية وتم تطوير تقنيات بالتعاون مع زملاء من جامعة ميونيخ وكانت ناجحة بشكل دائم لدى الفئران .
والعلاج الجيني لعلاج هذا النوع من أمرض شبكية العين هو الآن على مقربة من الاختبارات السريرية على البشر بعد الحصول على موافقة هيئة الغذاء والدواء .
أحد هذه العلاجات الجينية التي حصلت على موافقة FDA لعلاج مرض التهاب الشبكية الصباغي يعتمد على الجينات الحساسة للضوء في الطحالب الخضراء المزرقة . photosensitivity in blue-green algae ولا يهدف العلاج فقط إلى استعادة عمل المستقبلات الضوئية ) العصي ومخاريط ( إنما الهدف هو جعل خلايا الشبكية الأخرى الحساسة تبقى في نفس مكان التهاب الشبكية الصباغي – وأن تحافظ على اتصال مع القشرة البصرية.
ويعتمد العلاج الجيني على ما يلي :
1 – معرفة الجين المسؤول على تدهور شبكية العين من خلال اختبار يسمى Whole Exome sequencing
2 – بعدها يأتي دور المختبرات العلمية في زرع الجين البديل لإعادة الرؤية ولو جزئياً عن طريق تفعيل المستقبلات الضوئية وإعادة بنائها من جديد .
وحصلت شركة بيوفارما الأيرلندية على موافقة من هيئة الغذاء والدواء FDA لمنتجها الحديث المتعلق بالعلاج الجيني لنوع واحد من أنواع التهاب الشبكية الصباغي ويسمى autosomal dominant rp .
Irish biopharma firm secures FDA orphan drug status for gene therapy product
زرعة الشبكية الألكترونية Retinal electronic implant
العديد من الشركات تعمل على تطوير فكرة زرعات الشبكية Retinal implants ووسائل مبتكرة أخرى والتي تبدو واعدة في توفير أو الحفاظ على درجة قليلة من
الرؤية القابلة للاستخدام لدى الأشخاص المصابين بالتهاب الشبكية الصباغيRP .
مثل نظارات أرجوس Argus II Retinal Prosthesis System 2 للمرضى الذين يصابون بالعمى بسبب التهاب الشبكية الصباغي وأمراض الشبكية التنكسية الأخرى. وقامت بعض الشركات الأخرى بتطوير هذا الإبتكار والذي خضع لمراحل مختلفة من الاختبار والتحسين، وحصلت على ترخيص هيئة الغذاء والدواء الأمريكية FDA . وسيتم تخصيص موضوع خاص عن هذا الإبتكار في فصل الأبحاث والدراسات في مجال البصريات وطب العيون، حيث يتناول الموضوع لمحة تاريخية عن تطور العين الألكترونية ونظارة الرؤية وألية العمل من خلال زرعة الشبكية الألكترونية التي تحل محل الشبكية في استقبال وارسال المعلومات، بالإضافة إلى نتائج الدراسات التي تحققت والشركات المصنعة لهذا النوع من وسائل التكنولوجيا لمساعدة فاقدي البصر على الرؤية من جديد .
سعى العلماء الحثيث لإيجاد علاج فعال لمرض التهاب الشبكية الصباغي أو اعتلال الشبكية الصباغي Retinitis Pigmentosa مستمر وسعي حثيث وتنافس من قبل العديد من الجهات المتخصصة مما يفسح الأمل أمام الملايّن بهدف الحد من تدهور الرؤية لديهم نتيجة المرض وإستعادت الرؤية لدى من فقدها بسببه .